Ein folgenschwerer Fehler

Bald feiere ich mein 30 jähriges Berufsjubiläum. Im Mai 1989 habe ich mein Diplom überreicht bekommen. Dabei wäre es fast nicht dazu gekommen, denn mir war kurz davor ein entsetzlicher Fehler passiert.

Das letzte Praktikum der Ausbildung, Intensivstation.

Es war ein Patient nach einem Schädel-Hirn-Trauma. Er hatte ein Epiduralhämatom, eine Blutung zwischen Schädelknochen und harter Hirnhaut, und war operiert worden. Nun durfte sein Blutdruck auf keinen Fall zu stark ansteigen und wurde deshalb genau kontrolliert. Im Fall eines überraschenden Blutdruckanstieges sollte, nach Rücksprache mit dem Arzt, von uns Pflegepersonen ein bestimmtes Medikament über den bereits liegenden Venenzugang injiziert werden.

An diesem folgenschweren Tag vor mehr als 30 Jahren war ich müde. Am Vortag war ich spät ins Bett gegangen und die 8 Stunden-Schicht hing mir bereits schwer in Hirn und Knochen. Der mir zugeteilte Patient mit dem operierten Epiduralhämatom war zum Glück unauffällig.

Plötzlich meldeten sich die Überwachungsgeräte meines Patienten. Der Blutdruck stieg! Ich rief den Arzt, bekam die Anordnung das Medikament zu verabreichen, lief zum Medikamentenschrank, holte eine Ampulle, überprüfte den Namen des Medikamentes und ging damit zum Patienten. Routiniert brach ich die Ampulle, zog das Medikament auf, entlüftete die Spritze, steckte den Konus in den Venflon und injizierte das blutdrucksenkende Mittel. Als ich fertig war, fiel mein Blick noch einmal auf das Etikett der Ampulle. Ich erstarrte. Glühende Hitze durchfuhr mich, mein Herz raste.

Hatte ich richtig gesehen? Die Ampulle war für eine intramuskuläre Injektion gedacht, nicht für intravenös? Hatte ich gerade wirklich eine ölige Lösung in die Vene eines Patienten gespritzt? Panik machte sich in mir breit. In Mark und Bein erschüttert rief ich nach den diensthabenden Diplompflegekollegen.

Während zwei Kolleginnen die Führung übernahmen, ging ich wie ferngesteuert in Richtung Garderobe, zog meine Schwesternkleidung aus und wartete. Alles war vorbei. Ich war Schuld am Tod eines Patienten. Nie wieder würde ich in diesem Beruf arbeiten.

Irgendwann, eine Ewigkeit war vergangen, kamen die Kolleginnen. Tatsächlich hatte ich zwei Medikamente verwechselt. Zu meinem Glück hatte es sich aber um keine ölige Lösung gehandelt. Dem Patienten war kein Schaden entstanden. Mein Fehler wurde ordnungsgemäß gemeldet. Die Vorgesetzten meinten nur, ich sollte daraus lernen.

Das tat ich. Schlagartig war ich mir meiner enormen Verantwortung bewusst geworden. Nie wieder ging ich müde oder unkonzentriert in die Arbeit. In Fleisch und Blut übergegangen sind mir außerdem die sogenannten 5 R, die bei jeder Verabreichung von Medikamenten kontrolliert werden müssen. Das richtige Medikament, dem richtigen Patienten, zur richtigen Zeit, in der richtigen Dosis und richtigen Verabreichungsform.

Margaretha, diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegerin